CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaco per uso topico per dolori articolari e muscolari.

INDICAZIONI
E' una soluzione cutanea indicata nel sollievo sintomatico del doloreassociato all'osteoartrite delle articolazioni superficiali, compresoil ginocchio. Non sono disponibili dati sull'uso nelle articolazioni grandi e profonde, rivestite da strati muscolari o di altri tessuti molli, come l'anca o la colonna vertebrale.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
E' controindicato nelle donne in gravidanza e durante l'allattamento ein pazienti con ipersensibilita' al diclofenac o ad altri componentidella soluzione. Dal momento che possono esistere casi di sensibilita'crociata con altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, anche appartenenti a gruppi differenti, il diclofenac non deve essere utilizzatoin quei soggetti nei quali si siano verificati, dopo assunzione di acido acetilsalicilico (ASA) per via orale o di altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), accessi asmatici, orticaria, riniti acuteo altre manifestazioni allergiche. Allergia o sensibilita' cutanea: contiene anche il dimetilsolfossido (DMSO) come agente veicolante e quindi non deve essere usato in pazienti con nota storia di allergia o sensibilita' cutanea a DMSO.

POSOLOGIA
Si applica localmente sull'articolazione dolorante. Dopo aver lavato con acqua e sapone la parte da trattare ed avere atteso che sia asciutta, applicare circa 20 o 40 gocce (circa 0,5 o 1 ml) rispettivamente per un'articolazione media (es. polso) o grande (es. ginocchio). I pazienti devono usare fino ad un massimo di 40 gocce quattro volte al giorno per articolazione come raccomandato dal medico curante. Affinche' ilprodotto non coli via dalla zona da trattare, applicare la soluzionesuddividendola in porzioni di 5 o 10 gocce per un'articolazione mediao grande. Distribuire uniformemente sulla parte da trattare con la mano o le dita. Ripetere il procedimento fino ad avere applicato l'interadose consigliata. Eseguire l'applicazione 4 volte al giorno. Uso pediatrico: non esistendo dati clinici sull'uso in pediatria, non se ne raccomanda l'uso in questo gruppo di pazienti.

AVVERTENZE
La comparsa di effetti indesiderati puo' essere ridotta utilizzando laminima dose efficace per il piu' breve tempo necessario per il controllo dei sintomi. Anziani: Negli anziani vi e' un'aumentata frequenza di reazioni avverse ai FANS per uso orale, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali. Pazienti con storia di tossicita' gastrointestinale, in particolare se anziani, devono riferire qualsiasi sintomo anomalo a livello addominale (specialmente emorragia gastrointestinale) soprattutto nelle fasi iniziali dellaterapia. Sono state riportate molto raramente, in associazione all'usodi FANS, reazioni cutanee gravi, alcune delle quali fatali, inclusa dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, e necrolisi tossicaepidermica. Nei pazienti il massimo rischio di tali reazioni si verifica nella fasi iniziali della terapia: l'insorgenza delle reazioni siverifica infatti entro il primo mese di terapia nella maggior parte dei casi. La terapia deve essere interrotta alla prima comparsa di rashcutaneo, lesioni delle mucose o qualsiasi altro segno di ipersensibilita'. Ai pazienti deve essere raccomandato di lavarsi le mani dopo l'applicazione per evitare il contatto con gli occhi, le mucose e la cutenon interessata al trattamento. Nessun altro medicinale deve essere applicato all'area interessata contemporaneamente al farmaco. L'eventualita' che possano verificarsi effetti indesiderati a seguito dell'applicazione topica e' molto bassa se confrontata con la frequenza di insorgenza di effetti indesiderati a seguito di somministrazione di diclofenac per via orale, a causa del basso assorbimento sistemico del prodotto. Questo medicinale deve essere usato con cautela in pazienti con funzionalita' renale compromessa in quanto sono stati osservati casi isolati di reazioni sistemiche con deterioramento della funzionalita' renale a seguito di somministrazione orale o topica di FANS. Deve esserepreso in considerazione il dosaggio piu' basso del prodotto per articolazione. Sistema epatico: e' possibile il verificarsi di un leggero aumento dei valori nei test di funzionalita' epatica a seguito del trattamento con il farmaco. Se tali valori anormali dovessero persistere opeggiorare, o se dovessero insorgere segni o sintomi clinici indicantiuna malattia epatica, o dovessero insorgere altre manifestazioni (es.eosinofilia, rash) la somministrazione di Pennsaid deve essere interrotta. Se dovesse verificarsi la necessita' di somministrare questo medicinale in presenza di una grave compromissione della funzionalita' epatica, cio' deve avvenire sotto attenta osservazione medica. Usare cautela nell'uso di diclofenac sodico in pazienti con porfiria epatica, in quanto il diclofenac sodico puo' scatenare una crisi. Sistema gastrointestinale: ulcerazioni peptiche, perforazioni ed emorragie gastrointestinali, a volte gravi e raramente mortali, in presenza o assenza disintomi preliminari, sono state segnalate nel corso di terapie orali orettali con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Tuttavia il livello massimo di diclofenac nel siero, dopo l'applicazione topicadel prodotto, e' basso (50 volte minore di quello raggiunto dopo la somministrazione orale di 25 mg di diclofenac). Quindi, puo' essere ragionevolmente somministrato sotto stretto controllo medico a pazienti inclini a irritazioni gastrointestinali, inclusi quelli con storia di ulcera peptica indotta da altri antiinfiammatori non steroidei o affettida altre malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale (come colite ulcerosa o morbo di Crohn's). In tali casi il medico deve valutare i benefici del trattamento in rapporto ai possibili rischi. Il paziente deve essere istruito a contattare immediatamente il proprio medicocurante ai primi segni o sintomi di ulcera gastrica o di emorragia gastrointestinale. Tali reazioni possono verificarsi in qualunque momento durante il trattamento, senza sintomi o segni preliminari. Dermatologia: la parte trattata non deve essere coperta da bendaggi occlusivi.Deve essere applicato sulla cute priva di lesioni o infezioni. Non usare in superfici articolari con pregresse malattie cutanee (es. psoriasi) se non dietro consiglio del Vostro medico curante. E' sconsigliatal'applicazione sulle mucose. Ipersensibilita': il dimetilsolfossido (DMSO) contenuto nel prodotto puo' indurre la liberazione di istamina edoccasionalmente sono state segnalate anche reazioni da ipersensibilita' dopo somministrazione topica. In presenza di eventuali reazioni anafilattoidi e' necessario istituire una terapia adeguata ed interrompere l'applicazione del farmaco. Oftalmologia: negli studi su animali, alte dosi, in particolare per via orale, di DMSO hanno causato modificazioni anomale del cristallino dell'occhio. Negli studi su primati e nell'uomo, non sono state osservate tali modificazioni dopo somministrazioni oculari ed orali di dimetilsolfossido. Infezioni: gli effetti antiinfiammatori e analgesici del diclofenac sodico possono mascherare i consueti segni di infezione. Quindi il medico deve prestare particolareattenzione al possibile sviluppo di infezioni cutanee localizzate nell'area su cui il paziente ha applicato il farmaco. Si e' constatato che la concentrazione massima di diclofenac nel sangue, dopo l'applicazione della dose massima del farmaco (1ml), e' inferiore a 10 ng/ml. Tale valore e' 50 volte minore della concentrazione massima di diclofenacnel sangue dopo somministrazione orale di 25 mg di diclofenac. Contiene dimetil solfossido (DMSO) che puo' causare sonnolenza e cefalea e puo' essere irritante per la cute.

INTERAZIONI
Le interazioni riportate in questo paragrafo sono state osservate dopola somministrazione sistemica del diclofenac sodico. Il rischio associato all'impiego topico del farmaco non e' noto, ma e' probabilmente di bassa entita'. Acido acetilsalicilico (ASA): i livelli nel siero didiclofenac possono diminuire quando lo si assume contemporaneamente all'acido acetilsalicilico. La biodisponibilita' dell'acido acetilsalicilico viene ridotta dalla presenza di diclofenac. Sebbene tali interazioni farmacocinetiche non sembrino essere clinicamente rilevanti, non c'e' un vantaggio accertato nell'uso concomitante di questi due farmaci. Digossina: il diclofenac puo' aumentare la concentrazione di digossina nel plasma. Possono quindi rendersi necessarie modificazioni posologiche. Litio: le concentrazioni di litio nel plasma possono aumentarese somministrato contemporaneamente al diclofenac (che altera la clearance renale del litio). Puo' rendersi necessario regolare il dosaggiodel litio. Farmaci ipoglicemizzanti orali: studi di farmacodinamica non hanno dimostrato alcun potenziamento degli effetti dovuti alla somministrazione contemporanea con diclofenac; tuttavia, sono stati riportati isolati casi di effetti sia ipoglicemizzanti che iperglicemizzantisul dosaggio di farmaci ipoglicemizzanti. Anticoagulanti: i FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin. Diuretici: e' noto che i farmaci antiinfiammatori non steroidei inibisconol'attivita' dei diuretici. L'assunzione contemporanea di antiinfiammatori e diuretici risparmiatori di potassio puo' causare un aumento di potassio sierico, e rendere quindi necessario il controllo periodico dei livelli nel sangue/plasma. Glucocorticoidi: la somministrazione contemporanea puo' aggravare gli effetti indesiderati a livello gastrointestinale. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS): la somministrazione orale contemporanea di due o piu' farmaci antiinfiammatori non steroidei puo' favorire la comparsa di effetti indesiderati. Methotrexate: la somministrazione di antiinfiammatori non steroidei meno di 24 ore prima o dopo il trattamento con metotrexate deve essere fatta con cautela, poiche' tali farmaci possono elevarne la concentrazione ematica ed aumentarne la tossicita'. Ciclosporina: la nefrotossicita' dellaciclosporina puo' essere aumentata a causa degli effetti dei farmaci antiinfiammatori non steroidei sulla prostaglandina renale. Antibatterici chinolonici: sono stati riportati casi isolati di convulsioni, chepossono essere stati dovuti all'uso concomitante di chinolonici e farmaci antiinfiammatori non steroidei. Farmaci antiipertensivi: cosi' come altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, il diclofenac puo' ridurre gli effetti antiipertensivi del propranololo, di altri betabloccanti e di altri farmaci antiipertensivi. Altri medicinali: il diclofenac sale sodico non deve essere utilizzato insieme al diclofenac sale potassico, poiche' entrambi sono presenti nel plasma sottoforma dello stesso ione organico attivo. Corticosteroidi: aumentato rischio di ulcerazioni o emorragie gastrointestinali. Agenti antiaggreganti e inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): aumentato rischio di emorragie gastrointestinali.

EFFETTI INDESIDERATI
Applicazione topica: gli effetti indesiderati si dividono in locali, quindi legati all'area di applicazione, e sistemici. Sei studi clinicicontrollati in doppio-cieco hanno messo in evidenza i seguenti effettiindesiderati con un significativo incremento nell'incidenza nel gruppo trattato con il prodotto rispetto al gruppo di confronto trattato con placebo. Nel sito di applicazione, i casi di secchezza cutanea (35,8% contro 6,86% del gruppo trattato con placebo) e rash (10,44% contro2,86% del gruppo trattato con placebo) erano statisticamente significativi. Altri effetti indesiderati, che sono risultati statisticamente significativi rispetto al placebo, sono costipazione (3,83% contro 0,57%), dispepsia (8,98% contro 4%) e flatulenza (4,49% contro 0,57%). Sono state riportate reazioni fotoallergiche e dermatiti da contatto dopol'applicazione topica di diclofenac. L'assorbimento sistemico di diclofenac sodico dopo applicazione topica del prodotto e' molto basso paragonato a quello relativo all'assunzione di compresse di diclofenac sodico, Tuttavia, quando e' applicato ad un'area relativamente estesa della pelle per un periodo di tempo prolungato, non puo' essere completamente esclusa la possibilita' di effetti indesiderati sistemici similiagli effetti sistemici causati dal diclofenac per via orale. Possibili effetti indesiderati sistemici sono descritti piu' avanti. Somministrazione orale: la somministrazione orale di diclofenac provoca eventiavversi dovuti a reazioni gastrointestinali sia a livello sistemico che locale. Gli eventi avversi gastrointestinali piu' gravi sono le ulcerazioni e le emorragie, mentre le reazioni dermatologiche piu' gravi,sebbene rare, sono rappresentate dall'eritema multiforme (sindromi diStevens-Johnson e di Lyell). Sono stati segnalati occasionali decessi,soprattutto negli anziani. Reazioni bollose inclusa Sindrome di Stevens Johnson e Necrolisi tossica Epidermica (molto rare): edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono stati segnalati in associazione atrattamento con FANS. Gastrointestinale: occasionalmente: dolori epigastrici, gastrici o addominali, crampi addominali, nausea, dispepsia, anoressia, diarrea, vomito e flatulenza. Raramente: sanguinamenti gastrointestinali (diarrea sanguinolenta, melena, ematemesi) ulcerazioni gastriche e intestinali con o senza sanguinamento o perforazione. Casi isolati: affezioni dell'intestino crasso (ad esempio: colite emorragicanon specifica ed aggravamento di coliti ulcerose o del morbo di Crohn), strozzamenti diaframmatici intestinali, iperacidita', stomatite, glossite, lingua impastata, lesioni dell'esofago, costipazione e pancreatite. Sistema nervoso centrale: occasionalmente: capogiri, cefalee e vertigini. Raramente: sonnolenza, malessere, disturbi della concentrazione e stanchezza. Casi isolati: disturbi sensori che includono parestesia, disturbi della memoria, disorientamento, insonnia, irritabilita',convulsioni, depressione, ansieta', incubi, tremori, reazioni psicotiche e meningite asettica. Sensi speciali: casi isolati: disturbi visivi (visione offuscata, diplopia), alterazione dell'udito, tinnito e alterazioni del gusto. Cardiovascolare: raramente: palpitazioni, angina earitmia. Casi isolati: aggravamento di insufficienza cardiaca e ipertensione. Dermatologia: occasionalmente: eruzioni cutanee e pruriti. Raramente: orticaria. Casi isolati: dermatosi bollosa, eritema, eczema,eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica), eritroderma (dermatite esfoliante), perdita di capelli, reazioni di fotosensibilita' e porpora, che includono porpora allergica. Sistema renale: raramente: edema (al viso, generalizzato, periferico). Casi isolati: insufficienza renale acuta, sindromenefrotica, anomalie urinarie (per es. ematuria e proteinuria), nefriteinterstiziale e necrosi papillare. Ematologia: casi isolati: trombocitopaenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, anemia aplastica e anemia dovuta a sanguinamento gastrointestinale. Epatico: occasionale: aumenti (>=3 volte al di sopra del normale limite) di AST, ALT.Raramente: alterazioni della funzionalita' del fegato che includono epatite con o senza ittero. Casi isolati: epatite fulminante. Ipersensibilita': raramente: reazioni da ipersensibilita' come asma in pazientisensibili all'acido acetilsalicilico, per es. broncospasmo; reazioni anafilattiche/anafilattoidi sistemiche, inclusa ipotensione. Casi isolati: vasculite e polmonite.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
E' controindicato durante la gravidanza e l'allattamento.